北京長峰醫(yī)院重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告公布

2023年4月18日12時(shí)50分，北京市豐臺區(qū)靛廠新村291號北京長峰醫(yī)院發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成29人死亡、42人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3831.82萬元。日前，國務(wù)院常務(wù)會議審議通過了北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告。經(jīng)國務(wù)院事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起因事發(fā)醫(yī)院違法違規(guī)實(shí)施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災(zāi)隱患長期存在，施工單位違規(guī)作業(yè)、現(xiàn)場安全管理缺失，加之應(yīng)急處置不力，地方黨委政府和有關(guān)部門職責(zé)不落實(shí)而導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書記立即作出重要指示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并盡快查明火災(zāi)事故原因，依法嚴(yán)肅追究責(zé)任。強(qiáng)調(diào)各地區(qū)和有關(guān)部門要時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落到實(shí)處，加強(qiáng)安全管理，徹底排查各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，堅(jiān)決防范遏制重大安全事故發(fā)生。李強(qiáng)總理等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，對善后處置、事故調(diào)查、專項(xiàng)整治等工作提出明確要求。北京市立即組織搶險(xiǎn)救援、傷員救治和善后處置等工作。應(yīng)急管理部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局等部門立即調(diào)度部署，并派工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。

4月21日，北京市人民政府成立事故調(diào)查組開展調(diào)查工作，國務(wù)院安委會對該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。鑒于該起事故性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立由應(yīng)急管理部牽頭，公安部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家衛(wèi)生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務(wù)院北京豐臺長峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故調(diào)查組，在北京市前期工作基礎(chǔ)上，對該起事故進(jìn)行提格調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實(shí)驗(yàn)、專家論證等，查清了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況，查明了地方黨委政府、有關(guān)部門和單位存在的問題和責(zé)任，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了整改和防范措施建議。

事故調(diào)查組查明，事故直接原因是北京長峰醫(yī)院改造工程施工現(xiàn)場，施工單位違規(guī)進(jìn)行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃；引燃現(xiàn)場附近可燃物，產(chǎn)生的明火及高溫?zé)煔庖紭莾?nèi)木質(zhì)裝修材料，部分防火分隔未發(fā)揮作用，固定消防設(shè)施失效，致使火勢擴(kuò)大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉(zhuǎn)移，造成重大人員傷亡。

調(diào)查查清事故暴露的主要問題是醫(yī)院主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)，施工單位違規(guī)動(dòng)火交叉作業(yè)，地方黨委政府防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政審批和安全管理短板明顯，建設(shè)工程安全監(jiān)督管理存在漏洞，消防安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)不嚴(yán)密等。

事故調(diào)查組按規(guī)定將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交中央紀(jì)委國家監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。

針對事故中暴露的問題，事故調(diào)查組總結(jié)了五個(gè)方面的主要教訓(xùn)：防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴(yán)格，建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞，消防監(jiān)督檢查和專項(xiàng)整治不深入，初期應(yīng)急處置能力不足。同時(shí)，提出五項(xiàng)整改和防范措施建議：切實(shí)扛起防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)政治責(zé)任，著力補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全管理短板，堅(jiān)決堵塞建設(shè)工程安全監(jiān)督管理漏洞，全面織牢織密消防安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)，加快提升基層一線應(yīng)急處置能力和水平。